Akciğer Kanseri

Akciğer Kanseri

Akciğer kanseri nedir?

Kanser, bir organ veya dokuyu oluşturan hücrelerin normal büyüme kontrolünden çıkarak kontrolsüz büyüme ve çoğalma göstermesiyle ortaya çıkan hastalıklar grubudur. Bu hücreler tümör adı verilen kitleleri oluşturur. Kötü huylu (habis) tümör hücreleri çevre dokulara yayılıp onlara zarar verebilir, kan ve lenf damarları yoluyla uzak organlara ulaşarak orada yeni tümör odakları (metastaz) oluşturabilir.

Akciğer kanseri, akciğer dokusunu ya da hava yollarını (bronşları) döşeyen hücrelerden köken alan kötü huylu tümörlerin genel adıdır. Dünyada ve ülkemizde kansere bağlı ölümlerin önde gelen nedenlerinden biridir. Ancak son yıllarda erken tanı olanakları, minimal invaziv cerrahi, ileri radyoterapi teknikleri ve özellikle hedefe yönelik tedaviler ile immünoterapi sayesinde hastalığın yönetimi önemli ölçüde değişmiştir.

Risk faktörleri ve nedenler

Akciğer kanserinin gelişiminde genellikle birden fazla etken birlikte rol oynar. Bilinen başlıca risk faktörleri şunlardır:

• Sigara ve tütün ürünleri: En önemli ve en çok önlenebilir risk faktörüdür. Risk; içilen sigara miktarı ve süresiyle birlikte artar. Sigara bırakıldığında risk zamanla azalır; ne kadar erken bırakılırsa yarar o kadar büyüktür.
• Pasif içicilik: Sigara içmeyen kişilerin sigara dumanına maruz kalması da riski artırır.
• Radon gazı: Toprak ve yapı malzemelerinden kaynaklanan, kapalı ortamlarda birikebilen renksiz ve kokusuz bir gazdır. Sigaradan sonra en sık bilinen nedenlerden biridir.
• Mesleki maruziyetler: Asbest, arsenik, krom, nikel, kadmiyum, silika ve bazı kimyasal maddeler ile dizel egzoz emisyonları riski artırabilir; sigara ile birleştiğinde etki belirgin biçimde büyür.
• Hava kirliliği: Özellikle ince partikül maddelere uzun süreli maruziyet riski bir miktar artırır.
• Aile öyküsü ve genetik yatkınlık: Birinci derece akrabalarında akciğer kanseri olan kişilerde risk daha yüksek olabilir.
• Daha önce geçirilmiş akciğer hastalıkları ve göğüs radyoterapisi: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), akciğer fibrozu ve geçmişte göğüs bölgesine uygulanan ışın tedavisi riski artırabilir.

Sigara hiç içmemiş kişilerde de akciğer kanseri görülebilir. Bu hastalarda hastalık sıklıkla belirli genetik değişikliklerle (sürücü mutasyonlar) ilişkilidir.

Belirtiler

Akciğer kanseri erken evrede çoğunlukla belirti vermez. Bu nedenle hastalık sıklıkla başka bir nedenle çekilen akciğer grafisi ya da bilgisayarlı tomografide tesadüfen fark edilir. Belirtiler ortaya çıktığında ise şunlar görülebilir:

• Üç haftadan uzun süren veya değişen karakterde inatçı öksürük
• Balgamda kan veya kanlı öksürük (hemoptizi)
• Nefes darlığı veya hırıltılı solunum
• Göğüs, omuz veya sırt ağrısı
• Ses kısıklığı
• Nedeni açıklanamayan kilo kaybı, iştahsızlık ve halsizlik
• Sık tekrarlayan veya tedaviye yeterince yanıt vermeyen akciğer enfeksiyonları (zatürre, bronşit)

Bu belirtiler başka birçok hastalıkta da görülebilir; ancak özellikle sigara öyküsü olan kişilerde uzun süren şikâyetler mutlaka bir göğüs hastalıkları veya göğüs cerrahisi uzmanı tarafından değerlendirilmelidir.

Tanı yöntemleri

Şüpheli bir bulgu saptandığında amaç; tanıyı kesinleştirmek, tümörün tipini ve moleküler özelliklerini belirlemek ve hastalığın yaygınlığını (evresini) doğru saptamaktır.

• Bilgisayarlı tomografi (BT): Akciğerdeki nodül veya kitlenin boyutunu, yerini ve komşu yapılarla ilişkisini gösterir; göğüs ve üst karın bölgesinin değerlendirilmesinde temel yöntemdir.
• PET-BT: Dokulardaki metabolik aktiviteyi gösterir. Lenf düğümlerinin ve uzak organların değerlendirilmesinde, evrelemede önemli bir yer tutar. Pozitif bulgular, gerektiğinde doku örneği ile doğrulanır.
• Beyin MR (veya kontrastlı BT): Özellikle ileri evre şüphesinde ve cerrahi öncesi seçilmiş hastalarda beyin metastazlarını araştırmak için kullanılır.
• Bronkoskopi: İnce, esnek bir optik aletle hava yollarının içinin görüntülenmesi ve biyopsi, fırçalama veya yıkama yoluyla örnek alınmasıdır. Sedasyon veya anestezi altında yapılır.
• EBUS (endobronşiyal ultrasonografi) ve mediastinoskopi: Akciğerler arasındaki mediasten bölgesindeki lenf düğümlerinden örnek almak için kullanılır. EBUS, bronkoskop ucundaki ultrason ile minimal invaziv olarak lenf düğümlerinden iğne ile örnek alınmasını sağlar. Gerekli durumlarda mediastinoskopi (boyun tabanından yapılan küçük bir kesi ile lenf düğümü örneklemesi) uygulanır.
• BT eşliğinde iğne biyopsisi: Akciğerin dış kesimlerindeki lezyonlara bronkoskopi ile ulaşılamadığında, göğüs duvarından ince iğne ile örnek alınır.
• Cerrahi biyopsi: Yukarıdaki yöntemlerle tanı konulamayan veya cerrahi olarak çıkarılması zaten planlanan seçilmiş lezyonlarda, kapalı (VATS/robotik) yöntemlerle tanı ve tedavi aynı işlemde planlanabilir.
• Patolojik inceleme ve moleküler/biyobelirteç testleri: Alınan örnekte kanserin tipi belirlenir. Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde, özellikle adenokarsinomda, tedavi planı için EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS, MET, RET ve NTRK gibi genetik değişiklikler ile tümörde PD-L1 ekspresyonu araştırılır. Bu sonuçlar hedefe yönelik tedavi veya immünoterapi seçimini doğrudan etkiler.
• Solunum fonksiyon testleri ve kalp değerlendirmesi: Hastanın ameliyat veya diğer tedavileri tolere edip edemeyeceğini ve ne kadar akciğer dokusunun çıkarılabileceğini belirlemek için yapılır. Ameliyat kararında kronolojik yaş tek başına belirleyici değildir; asıl önemli olan hastanın genel durumu ve kalp-akciğer rezervidir.

Akciğer kanserinin tipleri

Mikroskopik incelemeye göre akciğer kanserleri iki ana gruba ayrılır:

• Küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK): Olguların büyük çoğunluğunu oluşturur. Başlıca alt tipleri adenokarsinom, skuamöz hücreli (yassı hücreli) karsinom ve büyük hücreli karsinomdur. Günümüzde adenokarsinom en sık görülen alt tiptir.
• Küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK): Daha hızlı büyüme ve erken yayılım eğilimindedir, sigara ile çok güçlü ilişkilidir. Tedavisinde çoğunlukla kemoterapi, radyoterapi ve immünoterapi ön plandadır. Yalnızca çok erken evredeki ve lenf düğümü tutulumu olmayan seçilmiş olgularda cerrahi rezeksiyon nadiren uygulanabilir ve ameliyat sonrasında genellikle kemoterapi ile tamamlanır.

Bunların dışında karsinoid tümörler gibi daha nadir akciğer tümörleri de vardır. Akciğerde iyi huylu tümörler ve nodüller de görülebilir; bu nedenle her akciğer nodülü kanser anlamına gelmez, ancak izlem veya tanı için değerlendirilmelidir.

Evreleme (TNM sistemi)

Evreleme, hastalığın ne kadar yayıldığını gösterir ve tedavi seçimini belirleyen en önemli unsurlardan biridir. Uluslararası kabul gören TNM sisteminin (güncel olarak 9. baskı) üç bileşeni vardır:

• T (tümör): Tümörün boyutu ve çevre yapılara yayılımı
• N (lenf düğümü): Bölgesel lenf düğümlerine yayılım olup olmadığı ve hangi bölgelere yayıldığı
• M (metastaz): Uzak organlara (beyin, kemik, karaciğer, sürrenal bez, karşı akciğer gibi) yayılım olup olmadığı

Bu bilgiler birleştirilerek hastalık dört evreye ayrılır:

• Evre I: Tümör küçüktür ve akciğerle sınırlıdır; lenf düğümü tutulumu yoktur.
• Evre II: Tümör daha büyük olabilir veya akciğerin hemen yanındaki (hiler) lenf düğümlerine ulaşmıştır.
• Evre III: Tümör daha ileri düzeyde yerel yayılım göstermiştir; mediastendeki lenf düğümleri veya komşu yapılar tutulmuştur, ancak uzak organ metastazı yoktur.
• Evre IV: Hastalık karşı akciğere, akciğer zarına (plevra) ya da uzak organlara yayılmıştır.

Klinik evre, görüntüleme ve biyopsi sonuçlarına göre ameliyat öncesinde belirlenir. Kesin (patolojik) evre ise tümör ve lenf düğümleri çıkarılıp patolojik olarak incelendikten sonra netleşir.

Tedavi

Tedavi planı; hastalığın tipine ve evresine, tümörün moleküler özelliklerine (varsa sürücü mutasyon, PD-L1 düzeyi) ve hastanın genel sağlık durumuna göre kişiye özel yapılır. Karar, mümkün olduğunca göğüs cerrahisi, tıbbi onkoloji, radyasyon onkolojisi, göğüs hastalıkları, patoloji ve radyoloji uzmanlarının birlikte katıldığı multidisipliner tümör konseyinde alınır.

Cerrahi tedavi

Erken evre (Evre I–II) ve seçilmiş bazı Evre III küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinde, hasta ameliyata uygunsa cerrahi tedavi temel seçeneklerden biridir. Amaç, tümörü çevresindeki sağlıklı dokuyla birlikte tamamen çıkarmaktır (komplet rezeksiyon).

• Lobektomi: Tümörün bulunduğu akciğer lobunun çıkarılmasıdır ve en sık uygulanan standart ameliyattır.
• Segmentektomi: Çok küçük ve seçilmiş tümörlerde ya da akciğer rezervi sınırlı hastalarda, lobun yalnızca ilgili segmentinin çıkarılmasıdır. Sağlıklı akciğer dokusunun daha fazla korunmasını sağlar.
• Bilobektomi, sleeve (bronkoplastik) rezeksiyon ve pnömonektomi: Tümörün yerleşimine göre gerekli olabilir. Mümkün olduğunda akciğer dokusunu koruyan yöntemler (sleeve rezeksiyonlar gibi) tercih edilir; tüm akciğerin alınması (pnömonektomi) ancak gerekli olduğunda ve dikkatle planlanarak yapılır.
• Lenf düğümü diseksiyonu veya örneklemesi: Ameliyat sırasında hiler ve mediastinal lenf düğümleri de çıkarılarak incelenir. Bu işlem hem doğru evrelemeyi hem de ek tedavi kararını sağlar.
• Minimal invaziv yaklaşımlar: Uygun hastalarda ameliyat, büyük kesiler yerine küçük kesilerle VATS (video yardımlı torakoskopik cerrahi) veya robotik cerrahi ile yapılabilir. Bu yöntemler genellikle daha az ağrı, daha kısa hastanede kalış süresi ve daha hızlı toparlanma sağlar; tümör onkolojik ilkelere uygun şekilde çıkarılır. Her hastada uygun yaklaşım, tümörün yeri ve boyutuna göre cerrah tarafından belirlenir.
• Genişletilmiş ameliyatlar: Tümör göğüs duvarı, diyafram veya büyük damarlar gibi komşu yapılara ilerlemişse, seçilmiş hastalarda bu yapıların da birlikte çıkarıldığı genişletilmiş ameliyatlar yapılabilir. Gerçek yayılım bazen ancak ameliyat sırasında netleşir.

Ameliyat sonrasında kalan akciğer dokusu genişleyerek kaybedilen kısmı bir ölçüde telafi eder; bu nedenle çoğu hastada ağır bir nefes darlığı gelişmez. Ameliyat öncesi solunum egzersizleri ve sigaranın bırakılması iyileşmeyi olumlu etkiler.

Ameliyat edilemeyen hastalarda radyoterapi (SBRT)

Erken evre tümörü olup kalp-akciğer hastalığı veya diğer sağlık sorunları nedeniyle ameliyat riski yüksek olan ya da ameliyatı kabul etmeyen hastalarda stereotaktik vücut radyoterapisi (SBRT) etkili bir seçenektir. SBRT, yüksek dozdaki ışının çok hassas biçimde tümöre yönlendirildiği, genellikle birkaç seansta tamamlanan bir tedavidir. Uygun hastalarda yerel hastalık kontrolü sağlar; ancak ameliyata uygun hastalarda cerrahinin yerini genel olarak alan bir yöntem olarak kabul edilmez. Seçim, tümör konseyinde birlikte yapılır.

Kemoterapi ve radyoterapi

Kemoterapi ve radyoterapi, hastalığın evresine bağlı olarak tek başına, birlikte (kemoradyoterapi) veya cerrahiyi tamamlayacak şekilde kullanılır. Ameliyata uygun olmayan lokal ileri (Evre III) hastalıkta çoğunlukla eş zamanlı kemoradyoterapi uygulanır ve seçilmiş hastalarda bunu bir immünoterapi dönemi izleyebilir. Küçük hücreli akciğer kanserinde tedavinin temelini kemoterapi ve radyoterapi oluşturur; yaygın hastalıkta bunlara immünoterapi eklenebilir.

Hedefe yönelik tedavi

Bazı akciğer kanserlerinde hücrenin büyümesini yönlendiren belirli bir genetik değişiklik (sürücü mutasyon) bulunur. EGFR, ALK, ROS1, BRAF, MET, RET, NTRK gibi değişiklikler ve KRAS mutasyonları günümüzde rutin moleküler testlerle araştırılmaktadır. Bu değişikliklerin bir kısmı için geliştirilmiş, tablet şeklinde kullanılan tirozin kinaz inhibitörleri gibi hedefe yönelik ilaçlar bugün standart tedavinin bir parçasıdır. Hedefe yönelik ilaçlar genellikle ileri evrede kullanılır; bazı mutasyonlarda ise ameliyat sonrası (adjuvan) dönemde de yer alabilir. Hangi ilacın uygun olduğu, yalnızca tümörde saptanan özel mutasyona göre belirlenir.

İmmünoterapi

İmmünoterapi (immün kontrol noktası inhibitörleri), vücudun bağışıklık sisteminin kanser hücrelerini tanıyıp etkisiz hale getirmesine yardımcı olan ilaçlardır. Tümördeki PD-L1 düzeyi ve diğer özellikler, bu tedavinin uygun olup olmadığına ve kemoterapi ile birlikte mi yoksa tek başına mı kullanılacağına karar verirken dikkate alınır. İmmünoterapi hem ileri evre hastalıkta hem de seçilmiş erken ve lokal ileri evre hastalıkta tedavinin parçası olarak kullanılmaktadır.

Ameliyat öncesi ve sonrası kombinasyon tedavileri

Seçilmiş erken ve lokal ileri evre hastalarda ameliyata ek olarak sistemik tedaviler de uygulanır:

• Neoadjuvan tedavi: Ameliyattan önce verilen kemoterapi veya kemoterapi ile immünoterapi kombinasyonudur. Amaç tümörü küçültmek ve mikroskobik hastalığı kontrol altına almaktır.
• Adjuvan tedavi: Ameliyattan sonra verilen kemoterapi, immünoterapi veya (uygun mutasyonu olan hastalarda) hedefe yönelik tedavidir. Amaç, nüks riskini azaltmaktır.
• Perioperatif tedavi: Ameliyat öncesi ve sonrasını birlikte kapsayan planlardır.

Hangi hastaya hangi planın uygulanacağı; evre, patoloji, PD-L1 ve moleküler test sonuçları ile hastanın genel durumuna göre tümör konseyinde belirlenir.

Akciğer kanseri taraması

Akciğer kanseri erken evrede belirti vermediği için, risk altındaki kişilerde yıllık düşük doz bilgisayarlı tomografi (DDBT / LDCT) ile tarama yapılması önerilmektedir. Büyük çalışmalar, yüksek riskli kişilerde düzenli DDBT taramasının hastalığı daha erken evrede yakalayabildiğini ve akciğer kanserine bağlı ölümleri azaltabildiğini göstermiştir. Akciğer grafisi ise tarama amacıyla önerilmez.

Ulusal ve uluslararası kılavuzlar genel olarak; yaklaşık 50–75 yaş arasında, önemli bir sigara öyküsü olan (yıllar içinde yoğun sigara içmiş) ve halen sigara içen ya da yakın zamanda bırakmış kişileri yüksek riskli grup olarak tanımlar. Yaş aralığı ve sigara öyküsüne ilişkin kesin ölçütler kılavuzlara göre farklılık gösterebilir. Tarama; testin yararları (erken tanı) ile olası sakıncaları (yalancı pozitif sonuçlar, gereksiz ek tetkikler, düşük dozlu da olsa radyasyon maruziyeti) birlikte değerlendirilerek ve mutlaka bir hekimle görüşülerek karara bağlanmalıdır. Tarama, sigarayı bırakmanın yerine geçmez; sigara içen kişilere aynı zamanda bırakma desteği sunulmalıdır.

Korunma ve sigaranın bırakılması

Akciğer kanseri, önlenebilir bir kanserdir. Korunmanın en etkili yolu sigara ve diğer tütün ürünlerini hiç kullanmamak veya bırakmaktır. Sigara hangi yaşta olursa olsun bırakıldığında yarar sağlar; bırakmak tedavi başarısını artırır ve ameliyat sonrası komplikasyon riskini azaltır. Sigarayı bırakmada hekim desteği, danışmanlık ve gerektiğinde ilaç tedavisi başarı şansını artırır.

• Kapalı ortamlarda sigara dumanından uzak durun.
• Evinizde radon düzeyini ölçtürmeyi ve yüksek bulunursa havalandırma/iyileştirme önlemlerini düşünün.
• İş yerinde asbest, silika, kimyasal toz ve dumanlara karşı koruyucu ekipman kullanın.
• Sebze ve meyveden zengin dengeli beslenin, düzenli hareket edin. Sigara içenlerde vitamin takviyelerinin koruyucu olduğu gösterilmemiştir; bu nedenle takviye yerine sigarayı bırakmak esastır.

Tedavi sonrası takip

Tedavi tamamlandıktan sonra hastalar belirli aralıklarla izlenir. Takipte muayene, görüntüleme (genellikle göğüs BT) ve gerektiğinde ek tetkikler yapılır; sıklık evreye ve uygulanan tedaviye göre değişir. Takibin amaçları nüksü veya yeni bir akciğer tümörünü erken saptamak, tedaviye bağlı yan etkileri izlemek ve solunum rehabilitasyonu ile sigarasız yaşamı desteklemektir. Yeni bir öksürük, kanlı balgam, nefes darlığı, ağrı veya kilo kaybı gibi belirtiler olduğunda kontrol zamanını beklemeden hekime başvurulmalıdır.

Sonuç

Akciğer kanseri tanı ve tedavisi son yıllarda belirgin biçimde gelişmiştir. Doğru tanı, doğru evreleme, moleküler testler ve multidisipliner değerlendirme ile her hasta için en uygun plan oluşturulur. Bu sayfadaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; kesin tanı ve tedavi kararı yerine geçmez. Bireysel tedavi planı, muayene ve gerekli tetkiklerin değerlendirilmesinden sonra belirlenir. Randevu ve bilgi için iletişim sayfamızdan bize ulaşabilirsiniz.